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吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法
[2007/5/22 15:15:28][阅读9466次]

吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法
 
 
 
 
 
 
 
关于印发《吉林省省直医疗保险
就医管理暂行办法》的通知
 
省政府各厅委、各直属机构:
为贯彻实施医疗保险管理的各项规定,更好地保障参保人员的医疗权益,根据《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)》(吉政办发[2001]53号)制定了《吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。
附件:《吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法》
 
 
 
                                         吉林省医疗保险管理中心
 
                                               二○○六年二月八日
 
吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法
 
第一章 总  则
第一条为切实保障省直参保人员的医疗权益,规范就医管理,根据《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)》(吉政办发[2001]53号),结合省直机关、事业单位实际情况,制定本办法。
第二条本办法所涉及的参保人员,是指按规定参加省直职工基本医疗保险,按时、足额缴纳医疗保险费用,并经省医疗保险管理中心确认已享受医疗保险待遇的在职、退休人员。
第二章 医疗保险证件管理
第三条 参保人员领取并使用的医疗保险证件包括:《省直职工医疗保险证》、《省直特种医疗证》、《社会保障卡》、《吉林省医疗保险门诊病历》。
《省直职工医疗保险证》是省直职工医疗保险资格的凭证,《省直特种医疗证》是省直二级保健对象医疗资格凭证;《社会保障卡》是省直职工参加基本医疗保险的个人身份证明,记录参保人员的基本信息、帐户信息、医疗消费信息等资料,用于参保人员医疗费用的结算;《吉林省医疗保险门诊病历》是用来记录参保人员门诊就医档案资料,由定点医疗机构的经治医生按规范书写(以下简称证、卡、本)。
第四条 证、卡、本由省医疗保险管理中心统一印制、发放。省医疗保险管理中心按规定标准向参保人员个人收取工本费。
第五条 参保人员在定点医疗机构就医时,须持卡、本;在定点零售药店购药时须持卡和定点医疗机构的处方。参保人员未持卡就医、购药,不享受医疗保险待遇。
第六条 参保人员应妥善保存证、卡、本,损坏时应及时到省医疗保险管理中心办理更换手续。证、卡、本丢失者,应及时持身份证、单位证明等有关资料到省医疗保险管理中心办理挂失手续,丢失后未办理挂失手续期间及办理挂失手续后24小时内,发生的医疗费用由参保人员自付,其损失由参保人员个人承担。
第七条 参保人员不得将证、卡、本转借他人使用,不得自行书写、涂改、伪造、变造、出售。违反规定,由此造成医疗保险资金损失或其它后果的,由参保人员个人承担责任。
第三章 就医、购药管理
第八条 参保人员到省直基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医、购药,须执行吉林省省直职工基本医疗保险的各项规定,遵从并配合就诊的医疗机构、定点零售药店诊疗和管理。
第九条 参保人员突发急症在定点医疗机构门诊急诊抢救时,来不及或忘记携带卡、本,参保人员可先现金结算,并由定点医疗机构的医疗保险管理部门出具证明后持有效医疗费票据、医疗费用明细清单(或复式处方)、病历复印件到省医疗保险管理中心申请审核报销。
参保人员突发急症在定点医疗机构门诊留观或住院治疗时,来不及或忘记携带卡、本,可向该院的医疗保险管理部门申明自己的医疗保险身份,先行治疗。在24小时内向就诊的医院提交卡、本,可由定点医疗机构补充处理发生的医疗费用;24小时后仍未提交卡、本的,从提交卡、本时享受医疗保险待遇,未提交卡、本期间的医疗费用由个人承担。
第十条 参保人员因突发急症来不及赴定点医疗机构,在本地非定点医疗机构就医的,应在急诊就医后3个工作日内,由参保人员本人、家属或单位经办人员,携带急诊证明及就医诊断材料到省医疗保险管理中心办理急诊登记手续。患者病情稳定后需进一步治疗的须及时转入定点医疗机构继续治疗。发生的医疗费用先由个人垫付,然后按规定到省医疗保险管理中心申请审核报销。
第十一条 因医疗保险网络系统故障或其他不可抗拒原因,导致定点医疗机构、定点零售药店无法正常划卡结算时,参保人员可先现金结算,并由定点医疗机构的医疗保险管理部门出具证明后持有效医疗费票据、医疗费用明细清单(或复式处方)、病历复印件到省医疗保险管理中心申请审核报销。
第十二条 参保单位中断缴费超过1个月以上,又重新开始缴费的,参保人员从单位重新缴费后的次月开始享受待遇。参保单位中断缴费期间,参保人员发生的医疗费用,由所在单位承担。
第四章 特殊疾病门诊管理
第十三条 参保人员需在门诊进行血液透析,腹膜透析,恶性肿瘤放、化疗,肾移植术后抗排异治疗,结核病抗结核治疗和精神分裂症治疗,可办理特殊疾病门诊。
第十四条 参保人员持诊断材料、病历复印件、近期治疗方案,在指定的定点医疗机构中选择一所作为其特殊疾病门诊定点医疗机构,到省医疗保险管理中心申请办理特殊疾病门诊手续。
特殊疾病门诊定点医疗机构每年1月15日至20日可办理变更手续。特殊疾病门诊待遇按规定时间定期审核。
第十五条 参保人员就医时须持核发的《医疗保险特殊疾病门诊处方本》,到指定的定点医疗机构享受特殊疾病门诊医疗待遇。
第十六条 一个年度内累计发生的特殊疾病门诊医疗费用按一次住院结算(不参与本年度住院次数累计,其住院起付标准按首次住院计算)。
第五章 转诊转院管理
第十七条 参保人员在定点医疗机构诊治过程中,经指定的定点医疗机构专家会诊无法确诊的疾病或市内医疗机构无法治疗的疾病,可以申请向外地转诊转院。
第十八条 参保患者向外地转诊转院的,须由指定的定点医疗机构副主任医师以上医生提出意见,并经专家会诊,该院医疗保险管理部门核准后,到省医疗保险管理中心办理转诊转院手续。
第十九条 经批准转诊转院的,由省医疗保险管理中心限定医疗费用金额及诊治时限。超出限额或时限的,持转入医疗机构的诊疗方案办理增加限额、延长期限手续;对于未及时办理手续的,自医疗费达到限额或诊治时限到期时起,停止医疗保险待遇。
第二十条 参保人员异地诊疗时执行吉林省省直职工基本医疗保险的各项规定,发生的医疗费先由个人垫付,然后按规定到省医疗保险管理中心申请审核报销。
第六章 异地就医管理
第二十一条 职工的特殊工作地和退休人员居住地在长春市以外的,可申请异地就医医疗待遇。
第二十二条 经办人员应持参保人员居住地公安机关提供的有效居住证明,经所在单位核实情况后,在居住地选择两所当地医疗保险定点医疗机构,作为约定的定点医疗机构,到省医疗保险管理中心办理异地就医手续。驻外机构在职人员还应提供单位成立驻外机构批件和本人任职调转的相关文件。
参保人员的异地医疗待遇自办理异地就医手续的次月起享受,同时封锁本地医疗待遇。异地就医手续一经办理,半年内不准撤销或变更。
参保人员办理异地就医后,因病情需要须到其他医疗机构就医时,原则上应遵循逐级转诊原则,持由定点医疗机构开具的转诊证明,并报省医疗保险管理中心审批后,可在异地其他定点医疗机构就医。
第二十三条 参保人员因公出差或法定探亲假探亲期间突发急症在异地医疗机构就医的,应在急诊就医后7个工作日内,由参保人员本人、家属或单位经办人员,携带急诊证明及就医诊断材料到省医疗保险管理中心办理急诊登记手续。患者病情稳定后需进一步治疗的须及时转回省内定点医疗机构继续治疗。
第二十四条 参保人员异地诊疗时执行吉林省省直职工基本医疗保险的各项规定,发生的医疗费先由个人垫付,然后按规定到省医疗保险管理中心申请审核报销。
第七章 结算管理
第二十五条 参保人员在本地定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时,发生的医疗费用持卡结算后,符合医疗保险政策规定的费用,由定点医疗机构、定点零售药店垫付,系统自动运算、执行;按政策规定应由参保人员本人支付的费用,由定点医疗机构、定点零售药店与个人直接结算。住院的参保人员在定点医疗机构医疗结束后,应在2个工作日内办理结算手续。
第二十六条 参保人员符合如下情形的,在规定时间内可向省医疗保险管理中心申请审核报销:
经省医疗保险管理中心备案的在本地或异地非定点医疗机构发生的急诊医疗费用;
经省医疗保险管理中心批准的转诊转院治疗所发生的医疗费用;
经省医疗保险管理中心核准的异地就医所发生的医疗费用;
其他符合规定但无法直接用卡结算的医疗费。
每年的1月份为上年度医疗费用报销的最后截止时间,除特殊情况外,过期不予报销。
第二十七条 参保人员一次住院治疗终结前,不得申请审核报销,须待本次医疗结束后方可申请。申请时必须出具相关的审批、核准或登记手续,以及有效的医疗费用票据、医疗费用明细清单(须加盖公章)、门诊复式处方(须医生签章)和住院病历复印件(须加盖公章)。
省医疗保险管理中心将按照省直职工基本医疗保险的各项规定对医疗费进行审核,对符合规定的费用予以报销。
省医疗保险管理中心对参保人员医疗费进行审核后,参保人员持有效的报销凭证、医疗费用票据、填写粘贴完毕的医疗费用报销单、本人或经办人员的身份证原件办理领款手续。
第八章 参保人员权利
第二十八条 参保人员在医疗过程中享有如下权利:
1、有监督医疗保险管理中心在医疗保险管理中是否违反医疗保险有关政策的权利;
2、有监督定点医疗机构、定点零售药店提供医疗服务和配售药品过程中是否违反医疗保险有关政策和服务协议的权利;
3、有检举、控告侵害其自身权益行为及违反规定、失职行为的权利;
4、有对定点医疗机构、定点零售药店的自行规定及管理行为提出异议、合理批评和建议的权利;
5、有了解医疗服务项目收费标准和自付标准的权利;
6、有获得及时、公正的医疗服务的权利;
7、国家和省法律、法规、政策赋予的其他权利。
第九章 罚则
第二十九条 根据《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《省直基本医疗保险有关政策的补充规定》(吉政办发[2003]10号),参保人员有下列行为,违反医疗保险相关规定,造成医疗保险资金损失的,视情节轻重,予以相应处罚,并予以通报。构成犯罪的,移交司法机关追究其刑事责任。具体如下:
1、伪造或涂改病案、处方、费用单据等凭证;将医疗保险证件转借他人使用;其他违反医疗保险管理规定行为,造成医疗保险资金损失的,由省医疗保险管理中心责令退还,同时视情节轻重,暂停其医疗保险待遇3-6个月,并在此期间内停止向其个人帐户划入资金。
2、参保人员骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的,由省医疗保险管理中心责令退还,处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。同时暂停其医疗保险待遇6个月,并在此期间内停止向其个人帐户划入资金。
 
第十章 附 则
第三十条 本办法由吉林省医疗保险管理中心负责解释。
第三十二条 本办法自发布之日起实施。
 
                                               2006年2月8日印发
 

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